一.手术人路

1.患者体位

当膝关节完全伸直时，腓肠肌和内收大肌的牵拉有导致膝反屈和缩短的趋势。

仰卧体位，膝下垫高使得膝关节屈曲30°~45°从而放松腓肠肌。徒手或使用牵引器来纠正短缩。当骨折严重粉碎时，用对侧作模板进行仔细的术前计划有帮助。

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a 股骨远端骨折常见的屈曲畸形意味着患者的体位对手术至关重要。

b 在骨折部位下面垫高使膝关节屈曲30'，骨折一般将会复位。用跨膝关节股骨牵开器或置人运侧骨块的撬棒可以辅助复位。

在骨质疏松和复杂骨折中，宁愿接受适度嵌插短缩，也不要骨折不稳定。

2.手术入路

手术人路的选择取决于关节内骨折还是关节外骨折。对于关节外骨折，可采用标准外侧入路或改良的标准外侧入路结合微创接骨板接骨技术(MIPO)。对于关节内骨折，可采用外侧或内侧髌旁人路或股内侧肌后方人路。

2.1标准外侧入路

这种人路利于骨干和干骺端的解剖复位，但是软组织剥离损伤大。该入路适用于简单骨折，可以实现解剖复位和绝对稳定的固定。粉碎的股骨远端骨折需要保护局部的软组织，故不推荐该入路。

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至股骨远端的外侧入路，应当少对股外侧肌进行分离，避免骨膜剥离。

2.2改良的标准外侧入路或微创接骨板接骨术(MIPO)

皮肤切口起自 Gerdy关节，向近端延伸5~8cm。按纤维走向切开髂胫束暴露外侧关节囊。牵开关节囊可见股骨远端外侧面。在股外侧肌下方建立隧道，便于插入合适长度的锁定钢板。然后在钢板的最近端做一小切口，调整钢板位于股骨正中，通过多个小切口置入螺钉。

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 对于33A型骨折，改良的标准外侧入路是足够的。切口位于股骨远端，仅暴露部分股骨髁和关节，在钢板的近端另做近侧切口。

2.3髌旁入路

该人路能够暴露内外侧髁及髌股关节，适用于复杂的股骨远端关节内骨折。根据软组织损伤及开放伤口的位置选择外侧或内侧髌旁人路。通过翻转髌骨，两种人路均能对关节面充分显露，并在外髁或内髁放置钢板。切开伸肌支持带时保留髌骨外侧约1cm，便于术后缝合修复。内侧髌旁人路可以对髌韧带止点做有限剥离后更容易向外翻转髌骨，屈膝 90°以上后显露股骨远端关节面。如髌韧带止点相对较窄，则会出现撕脱韧带的风险。在这种情况下，可以进行胫骨结节冠状位截骨显露股骨远端关节面，并保持伸肌装置的连续性。截骨处可以通过1~2个拉力螺钉进行固定。通过干骺端的临时缩短和改变膝关节屈曲角度有助于暴露股骨远端关节面。钢板插人后，近端切口根据钢板在近端的位置，劈开股外侧肌肉进行暴露。

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a 33C型骨折:外侧皮肤切口和外侧髌旁显露。b 膝关节屈曲后关节面将得以充分显露。c 用两个 Hohman 拉钩并屈曲膝关节以显露关节面。

2.4股内侧肌后方入路

股内侧肌后方人路可以用于内侧股骨髁关节内骨折、内侧Hofa骨折。当双髁关节严重粉碎采用外侧髌旁人路时，也可以辅助使用这个人路。皮肤切口起自收肌结节并向近端延伸至股内侧肌后方。辨认股内侧肌和缝匠肌之间间隙，向前牵开股内侧肌暴露股骨内髁。切开内侧关节囊显露关节面。腘血管束位于内收大肌和肌间隔的后方，如有必要则可通过此人路进行显露。

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 股内侧后方人路。

a 间隙位于股内侧肌和后侧胆绳肌之间。

b 向前牵开股内侧肌，腘血管束位于内收大肌肌腱(肌间隔)的后方。

2.5逆行髓内钉入路

在髌韧带内侧做3cm的切口，将髌韧带向外侧牵开，以便导针插人髁间窝前端当然也可以采用劈开髌韧带的人路。无论采用哪种入路，在扩髓时都应保护好软组织。

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逆行髓内(IM)钉人路。

a 内侧髌旁人路。

b 使用逆行髓内钉时，股骨远端重要的标志线将有助于置人理想的导针(绿色虚线)。

二、复位和固定

1.关节外骨折

简单关节外骨折(A2型)可以通过标准的外侧入路进行切开复位。闭合复位钢板螺钉内固定的MIPO技术或逆行髓内钉可能提供更佳的临床疗效，但需要术者具备丰富的临床经验。股骨远端髓腔宽大，髓内钉直径无法与其匹配，为了避免复位不良，术者必须具备使用 Poller螺钉的丰富经验。对于粉碎的关节外骨折，推荐采用闭合复位内固定(A3型)。

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a 采用外侧入路创钢板接骨术固定股骨远端粉碎性关节外骨折。

b 逆行股骨髓内钉治疗粉碎性关节外折。逆行髓内钉近端也需要锁定，以维持长度、对线和旋转。

2.关节内骨折

关节内骨折复位

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一般通过外侧或内侧髌旁关节切开术行直视下关节面复位。

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外侧髌旁入路。

a 外侧髌旁切口必须能够充分显露股骨远端关节面。

b 临时固定。在进行最终周定之前，可用多个复位钳临时钳夹固定，从内向外或从外向内打人1-2枚克氏针辅助临时周定。如果克氏针从内向外固定，内侧可能需要做小切口置入克氏针。

c 最终的关节面固定。全螺纹的3.5mm 拉力螺钉或3.5mm 空心半螺纹拉力螺钉可以置于外侧髁关节面的边缘区域，从外向内置人加压固定髁间骨块。按照这种方式置人拉力螺钉后，在外侧髁的外侧面就存在放置外侧钢板的“空白区”(虚线圆圈)。

经皮将Schanz螺钉置入内侧髁骨块，将有助于骨折复位，利于钳夹固定简单关节内骨折，这样可以减少对关节面的暴露。克氏针临时固定复位的关节面骨块，然后使用3.5mm皮质拉力螺钉或3.5 mm空心拉力螺钉进行固定。但对于粉碎的关节内骨折，可能需要位置螺钉而不是拉力螺钉，因为拉力螺钉加压固定后会导致股骨远端关节面变窄。拉力螺钉或位置螺钉需置于合适的位置，以免影响钢板放置和锁定螺钉置人。关节内骨折复位固定后，则可用锁定解剖钢板对关节内骨块与骨干折进行桥接固定。对于某些复杂的骨折，术者可以考虑采取不同的固定顺序:首先将简单的髁骨折块与股骨干进行复位固定，以此作为复位参考，再将粉碎的髁骨折块进行复位。

关节内骨块至股骨干的复位

髁刃钢板/动力髁螺钉是95°角度固定装置:提供角稳定性以维持力线，防止继发塌陷内翻。但是，使用这些装置需要有经验的外科医生和高超的手术技术。

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a 95°角刃钢板:平行于关节线插人座导凿。如骨折累及关节，则须用一或两个拉力螺钉固定关节骨块后再插入钢板。

b 最后打入动力髁螺钉。

股骨远端微创固定系统(LISS-DF)，锁定支撑髁钢板或股骨远端锁定加压钢板(LCP-DF)LISS钢板需结合锁定螺钉一起使用，可通过瞄准装置经皮置人锁定螺钉。单皮质或双皮质螺钉均可使用，但不能全部使用单皮质螺钉固定，因为这种固定方式的内固定失败率比较高。

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股骨远端微创固定系统，近推荐使用双皮质螺钉固定。

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近端推荐使用三或四个双皮质锁定螺钉。

a 锁定支撑髁钢板。

b 股骨远端加压锁定钢板(LCP)。

在股骨髁上的下方垫高可以帮助控制股骨髁屈曲畸形的出现。从前后方向置人关节骨块的Schanz螺钉有利于控制矢状面移位，从前后方向置人在骨干的第二个 Schanz螺钉有助于控制旋转移位。复位满意后，其关节骨块可用克氏针临时固定在骨干上，或者将Schanz螺钉与跨关节外固定器整合在一起临时固定。对于简单的螺旋形或斜行骨折，在放置钢板之前，可以借助微创环扎钢丝技术对骨折端进行复位。

当力线恢复后，解剖型锁定钢板可通过髌旁切口在股外侧肌下插入。钢板位置须在直视下及透视下进行仔细的评估。需要注意股骨远端外侧呈倾斜角度，确保钢板块位于股骨远端外侧面合适的位置。Schanz螺钉或 Steinmann针插人钢板远端中心孔上。在正位透视片上，Schanz螺钉或Steinmann针需要平行于股骨远端关节线以避免力线内翻或外翻。在侧位透视片上，后方皮质线应可见并且平行于钢板的后缘。徒手牵引恢复骨折的长度及旋转，然后在钢板最近端的螺钉孔中置人临时克氏针。

建议使用双皮质锁定螺钉以减少螺钉拔出的风险，并增加螺钉的工作长度。建议内旋25°透视以避免远端螺钉从内侧穿出，一旦螺钉过长从内侧穿出，将会导致疼痛性刺激并需要取出内植物。对于年轻骨质良好患者的近端固定，单独使用普通螺钉可以提供很好的固定。

在干骺端骨折，特别是内侧严重粉碎的情况下，单用外侧钢板可能无法提供足够的轴向和旋转稳定性。可在前内侧加上第二块3.5mm小钢板来提高结构的稳定性。在使用前内侧钢板时，髌旁人路显露充分，而额外的软组织剥离很少。

逆行髓内钉

逆行髓内钉适用于关节外骨折(33A)和某些简单关节内骨折(33C1，33C2)。在治疗关节内骨折时，需固定关节骨块后再置钉。关节骨块可用拉力螺钉固定，但必须始终考虑髓内钉的位置，以免拉力螺钉影响髓内钉的置人。闭合髓内钉固定通常采用髌下人路，可将髌韧带向外侧牵开，避免纵行切开髌韧带。

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用股骨远端髓内钉(DFN)行逆行髓内钉固定技术

a 正侧位透视确认进钉点位置，进钉点位于髁间窝前方，在导针上扩髓。

b 使用插人手柄在导针上插入逆行髓内钉(DFN)。

c 使用固定的瞄准装置为远端交锁螺钉钻孔。

手术入路取决于骨折类型。无论何时，髌下软组织必须始终得到保护，避免铰刀和其他器械的损害。膝关节屈曲30°时，插入导针进入髓腔，进钉点位于髁间窝前方，即后交叉韧带止点的前方，并在正侧位透视片上确认导针的位置。将带瞄准装置的新型专家型逆行/顺行股骨髓内钉插入髓腔中。

为了防止交锁螺钉置人位置错误，使用瞄准装置将交锁螺钉或螺旋刀片从外侧向内侧进行锁定。

如有必要，通过小心地进行轴向加压使骨折端压缩是可能的。使用射线可穿透的钻头完成近端螺钉锁定。由于其轴向及抗弯曲稳定性，锁定后的髓内钉为早期负重提供足够的稳定性，甚至是粉碎的股骨髁上骨折也是如此。

外固定

临时跨关节外固定支架的适应症为多发伤、开放性骨折或脱位、伴有严重软组织损伤或血管损伤的闭合性骨折的患者。如果可能，用3.5mm普通或空心拉力螺钉进行内固定以重建关节内骨折块，然后在远离受伤区域置人Schanz螺钉装上跨关节外固定支架。Schanz螺钉在股骨前方置人，以避开确定性手术的切口，在胫骨则从前内侧置人。上下两部分用杆一杆连接在一起，就这样提供足够的稳定性，直到能够进行确定性治疗为止。

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临时外固定，用管-管外固定架跨关节固定膝关节。在股骨前侧及胫骨前内侧置入Schanz螺钉。膝关节屈曲约20°，关节内骨块仅用拉力螺钉固定。固定器应位于损伤区域和未来的手术(内固定)区域之外。

三、术后处理

手术的目的是提供稳定的固定，允许患膝早期功能康复。假如软组织损伤允许，患者又有良好的镇痛治疗方案，可在48小时内就能开始髋关节、膝关节和踝关节的主动、有辅助的运动。持续的被动运动也可能有效。简单骨折复位后内固定稳定足以允许术后立即部分负重(10~15kg)。粉碎骨折桥接钢板固定后，大体上需要更多的保护，不应当早期负重。术后6~12周随访过程中见到骨痂形成后允许逐步负重活动。

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