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被中医师誉为“千古第一方”的桂枝汤，在临床应用中亦有其禁例。
今日分享：
北京中医药大学主任医师、教授，博士研究生导师陈明教授，所阐述的桂枝汤在临床应用中的禁例及其背后的原因。
让我们一同共学，以期更好、更为规范地运用桂枝汤，为患者提供安全且高效临床方案。
文章内容来源：《伤寒论讲堂实录》
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桂枝汤应用禁例01
《伤寒论》第16条中有这样一段话：
桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也，常须识此，勿令误也。
第16条讲，当出现“脉浮紧，发热汗不出”这种情况时不可以用桂枝汤。
陈明教授解析：
第16条“脉浮紧，发热，汗不出”，这是典型的太阳伤寒证。所以这里张仲景要告诉我们“脉浮紧，发热，汗不出”的太阳伤寒证，不可使用桂枝汤。
《伤寒论》说对此要“常须识此，勿令误也”，就是一定要永远记住它，不要有误。这是桂枝汤第一个禁例。
太阳伤寒证从广义的角度讲，也是营卫不和，为什么不能用桂枝汤？
陈明教授讲，
太阳伤寒证的营卫不和是凝闭收引的状态，而桂枝汤证是开泄的状态。
这当然一个是与体质有关：肌腠疏松的人，感受风寒之邪，容易得太阳中风证；而肌腠郁闭的人，感受风寒之邪，容易得太阳伤寒证。
还有一些因素，与感受邪气的性质有关：如果是感受风邪为主，因风性开泄，所以感受人体容易得太阳中风；
如果是寒邪为主，因寒主凝滞收引，感受人体那就容易导致太阳伤寒了。
所以同样是营卫不和，但一个是凝闭，一个是开泄。
如果把桂枝汤调和营卫的这种固卫、养营的方剂用到营卫凝闭状态这样一个病情中，肯定是不适宜的，也发不出来汗，不但祛不了邪气，反而会收敛邪气，所以是不可使用的。
仅仅了解到这个层次还不够，要学会举一反三，触类旁通。太阳伤寒证不能使用桂枝汤，那么反过来想，太阳中风证能不能使用麻黄汤?
同样不可以！
它所造成的后果恐怕比这个更严重，太阳伤寒证误用桂枝汤，有可能是发不出来汗或把邪气闭敛了。
而太阳中风证误用麻黄汤，汗出恶风，汗孔本来就开泄，再用力量很大的麻黄汤进行发汗，可以造成出汗特别多，会引起极其严重的后果，甚至亡阳，出现四肢厥冷，极度的恶寒，脉微欲绝。
所以太阳中风证不可以使用麻黄汤，否则会出现更加严重的后果。
总结：
太阳伤寒，不能用桂枝汤；太阳中风，更不可以使用麻黄汤。
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桂枝汤应用禁例02
《伤寒论》第17条：若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。
陈明教授解析：
这里有一个词，叫“酒客”，意思是嗜酒的人，酗酒的人，不喝醉不罢休的人。
《伤寒论》讲'得之则呕，以酒客不喜甘故也”,就是喝完桂枝汤以后病人可能会出现呕吐。
为什么酒客，不能用桂枝汤？
陈明教授讲：
酒既有热量又是液体（湿邪），所以说经常喝酒的人往往湿热比较大，这一条讲的就是这个道理，用酒客来代指湿热内盛的人。湿热内盛的人即使有风寒感冒，也不能使用桂枝汤来治疗。
湿热内蕴为什么不能用桂枝汤？
因为桂枝汤尽管有芍药的微寒，但毕竟它是辛甘温之剂，而且芍药收敛，所以说湿热内盛的人不宜服桂枝汤。在《伤寒例》里有一句话：“桂枝下咽，阳盛则毙。”就是说内热盛的人，喝桂枝汤就会有严重的后果。
所以这一条提示的是湿热内盛者不能用桂枝汤，而并不是以能不能喝酒为判断标准。
假如说这个人很能喝酒但体内没有湿热，感受风寒有太阳中风症状的话我们照样可以使用桂枝汤；
那反过来讲，即使这个人一点酒都不喝，滴酒不沾，但如果说他湿热很盛，舌红苔黄腻，同样不可以使用桂枝汤。
总结：
湿热内盛的人，或者内蕴湿热的人，忌用桂枝汤。
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桂枝汤应用禁例03
《伤寒论》第19条：
凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。
喝完桂枝汤，这个病人吐脓血了，脓血从哪里而来，怎么形成的呢？
陈明教授讲：
一般脓血都是出现在疮疡里，疮疡中医分为有外在的有内生的，外在的就是长到皮肤上，皮肤上长个疮我们可以看到。
但是还有一些疮长到内脏了，比如说长到胃里，我们叫“胃痈”，长到肝脏叫“肝痈”，西医称之为“肝脓疡'，还有长到肺里，叫“肺痈”，“千金苇茎汤'就是治肺痈的。
疮疡外在的也好，内生的也好，大部分疮疡由于内热引起的。
站群论坛中医有一句话叫'热盛肉腐”，就是热邪壅盛把肌肉腐败了，化成了脓血。
这一条说病人若用桂枝汤，其后必吐脓血，这说明了里有内热。
所以实际上这一条讲的是，内热盛的人，即使他感受了风寒之邪，也不可以使用桂枝汤来治疗。所以这里用吐脓血来代指内热盛的人，就像上一条是用“酒客”来代指湿热内盛的人一样。
这里提出了两种热的问题，内热实际上我们讲的就是火热，比如《中药学》里清热药也这样分类，火热的一般是要清热泻火，湿热就要清热燥湿。
总结：
湿热内盛也好，火热内盛也好，都不可以使用桂枝汤。
桂枝汤是辛甘温之剂，主用于汗出恶风的太阳中风证。
提示使用桂枝汤，要把前面适应证与禁忌证结合起来，临床上就可以准确而安全地使用桂枝汤了。
也就是说，桂枝汤用于以汗出恶风为主症的营卫不和证，但还要加一句话，就是排除内热者。
湿热也好，火热也好，有内火的都不可以使用。也可以这样理解，没有内热的营卫不和证都可以使用桂枝汤治疗。
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