前交叉韧带（Anterior Cruciate Ligaments, ACL）损伤是临床最常见的膝关节运动损伤，1980年英国David Dandy医生开创性的进行第一例关节镜下ACL重建手术以来，经过短短几十年的发展，如今关节镜下ACL重建已经成为一种比较普及的常规手术。
尽管关节镜下ACL重建的手术方法一直都在发展之中，但是，股骨侧及胫骨侧骨隧道的建立、移植腱的固定等仍然是其中关键的环节，也一直是ACL重建技术研究中的热点和难点。
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1993年Rosenberg提出建立半长股骨隧道重建ACL，后来逐渐成为了ACL重建股骨隧道的主流方法，也是如今正在流行的ACL全内重建所必需制作的，尽管当时还没有胫骨侧钻取半长骨隧道的想法和技术。1995年9月Rosenberg报告了一个ACL重建的重大技术发明，即股骨侧的Endo-Button带袢钢板悬吊固定，目前Endo-Button仍然是使用最为广泛的ACL重建股骨侧固定方法。
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1995年CraigMorgan最早提出通过高前内侧入路从关节侧由内向外制作半长的胫骨骨隧道，并选用骨-腱-骨作为移植物，采用传统的金属界面螺钉固定。该方法无需传统技术中自外侧骨皮质至关节内全层贯通的骨道，且骨道钻取和移植物固定均在关节腔内进行，所以命名为全内技术（all-inside technique, AIT），尽管大部分医生认为操作复杂，趁之者稀，但这对ACL全内重建这个技术而言是具有里程碑意义的。
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1997年瑞士Stähelin改良了ACL全内重建移植物的引入和固定方式，选用自体半腱肌肌腱作为移植物，将肌腱附着处的骨块一同取下，将移植物围绕骨块编织成三股，螺纹克氏针插入骨块中，将移植物从高前内侧入路引入，用骨锤敲击克氏针直至移植物完全进入胫骨隧道，挤压螺钉固定，Stähelin认为此种ACL全内重建方法简单，疗效可靠。但对于胫骨侧半长骨隧道的建立并没有真正的改变，移植腱的引入和固定仍然比较困难，因此也没有被众多医生接受。
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2006年Jamesh.Lubowitz设计了一种特殊的胫骨倒打导向器，用于制作胫骨侧和股骨侧半长骨隧道，尽管操作仍不够简便，但此胫骨侧半长骨隧道的制作对于ACL全内重建技术而言是一个革命性的改变，所以说James h.Lubowitz为ACL全内重建做出了巨大贡献。James h.Lubowitz的胫骨倒打导向器设计巧妙，关节内定位端设置可拆卸的双逆向钻头，当带螺纹导针顺时针旋转时，双逆向钻头与导向器的定位末端脱离而与导针结合组装成为一个倒打钻，可顺行钻股骨半长骨隧道，逆行钻胫骨半长骨隧道。
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2011年GiulianoCerulli提出“the original all-inside technique”，意思是原创的全内技术，他发明了一种可翻转钻翼的倒打钻头，当钻翼在膝关节腔内翻转时，即可由内向外钻取股骨侧及胫骨侧半长骨隧道，移植物的固定股骨侧选用不可调节Endo-Button袢钢板悬吊固定，胫骨侧仍为传统的挤压螺钉固定。
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没有倒打钻几乎是无法制作胫骨侧半长骨隧道的，可翻转钻翼的倒打钻比James h.Lubowitz设计的倒打钻简单得多，对ACL全内重建起决定性的作用，在此之前的技术难题也就迎刃而解，特别是随着可调节长度的袢钢板出现，ACL全内重建更简便快捷，逐渐被众多医生接受。
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2011年Jamesh.Lubowitz提出了其第二代ACL全内重建技术，他也采用OI法定位股骨隧道定位点，并以可翻转钻翼倒打钻制作半长股骨隧道，胫骨侧定位点在ACL的前内束止点后，以可翻转钻翼倒打钻制作半长胫骨隧道，将编织好两端已挂上可调节袢钢板的移植肌腱从膝关节镜的前内入路引入至股骨和胫骨隧道，最后两侧收紧可调节袢钢板固定，这种ACL全内重建技术是当前最为成熟的。
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ACL全内重建手术的关键是半长骨隧道的钻取，股骨侧半长骨隧道的制作有很多方法，常规ACL重建经前内入路定位钻取得的方法就能完成，每个关节镜外科医生对此都非常熟悉，简单安全。
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可弯曲的软钻头也有一部分医生喜欢使用，用于钻取股骨侧半长骨隧道也是切实可行的，只是软钻头价格昂贵，临床上并不普及。
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Jamesh.Lubowitz的文章介绍的是由外而内定位股骨隧道，然后利用可翻转钻翼的倒打钻制作半长骨隧道，我们平常进行的ACL重建手术并不是这样定位，因此，对于经验还不十分丰富的医生来说，这种定位制作隧道的方法需要专门的瞄准器，而且隧道内口容易偏前。
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胫骨侧半长隧道的钻取除了利用可翻转钻翼的倒打钻应该没有其他更好的方法，因此，想开展ACL全内重建的前提是有专门的胫骨瞄准器及可翻转钻翼的倒打钻。
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ACL全内重建的主要目的应该是充分利用隧道且保留骨量，这些对于以后可能的翻修是极为重要的，因此，移植物的固定不管是股骨侧或者是胫骨侧，常用的挤压螺钉因损害骨隧道所以不可取！
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Rosenberg发明的Endo-Button带袢钢板是不损害骨隧道的一种理想选择，带袢钢板通过骨外悬挂装确保移植物和隧道壁之间的更大接触以及确保固定的稳定，是ACL重建股骨侧固定使用最多的一种简单可靠方法。尽管如此，Endo-Button的设计是不可调节的，我们现在都称之为固定袢钢板，对于ACL全内重建手术而言，如果股骨侧及胫骨侧都采用固定袢钢板，手术是无法完成的。
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可调节长度的ACL悬吊固定也就是可调节袢钢板的出现解决了ACL全内重建的这个手术难题，White MJ在2011年AANA年会上首先报告了可调节袢钢板的使用，可调节袢钢板受隧道长度的影响更少，操作更为简便，因此推出不久即广受欢迎。
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有一种变通的方法，利用移植物尾端拉出骨隧道外口的缝线，将缝线穿过袢钢板或者更大一点的钮扣钢板的孔，然后手工将缝线打结固定，这种方法不管从理论上或者实际上其固定的牢靠性都是值得商榷的，不应该作为首选！
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横穿钉固定应该也是不损害骨隧道的另外一种理想选择，横穿钉固定理念起源于90年代初，是ACL重建股骨侧相对少用的固定方式，少用并不代表这种方法不好，横穿钉固定的固定点更靠近ACL股骨止点区，理论上来说固定更稳固，而且其终末抗拉强度与悬吊钢板固定相当。
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横穿钉固定的品牌其实不少，目前国内使用的好像只有Mitek的RigidFix，RigidFix通过两根直径3.3mm的PLA或PEEK材质的横穿钉平行穿过数束腘绳肌腱移植体中轴而完成膨胀交锁固定，其终末抗拉强度为大于800N，足以耐受术后即刻开始的主动康复训练。
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RigidFix横穿钉固定技术应该是符合ACL全内重建的手术理念的，在这方面我们进行了相应的研究，股骨侧利用穿钉固定的ACL全内重建技术是切实可行的，临床观察效果也不错，值得大家去选择。
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所以，我们以固定袢钢板、可调节袢钢板以及横穿钉3中固定方式，总共开展了5种ACL全内重建移植物固定的不同组合，各有优缺点，现介绍如下。第1种股骨侧可调节袢钢板，胫骨侧可调节袢钢板。
这种组合固定方式应该是ACL全内重建中最为方便快捷的固定，我们只需要根据移植腱的长度钻取相应的股骨侧和胫骨侧半长骨隧道，由于不用认真考虑翻袢，可以不测量隧道的全长，手术者只需要知道移植腱的长度及直径，编腱者将移植腱两端编套上可调节袢钢板即可，没必要考虑袢的长度，手术者和编腱者不互为牵扯不受干扰。但可调节袢钢板的价格昂贵，目前的医保等政策，容不得你不考量。
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第2种股骨侧固定袢钢板，胫骨侧可调节袢钢板。
这种组合固定方式应该是ACL全内重建中最为理想的固定，可以说是质优价廉（固定袢钢板便宜），股骨侧固定袢钢板是我们关节镜外科医生的拿手好戏，我们按照常规方法制作就行，胫骨侧隧道不需要测量隧道全长，不需要选袢，将移植腱拉入股骨隧道，翻袢，再拉入胫骨隧道，收紧可调节袢钢板就行。确点是需要选择固定袢的长度，不钻隧道就测量不了，测量完隧道，移植腱没编好，移植腱的直径不知道是多少，钻取不了股骨侧的半长骨隧道，手术者和编腱者之间互为牵扯，需要互相等待，手术衔接不紧密。
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第3种股骨侧可调节袢钢板，胫骨侧固定袢钢板。
这种组合固定方式与股骨侧固定袢钢板，胫骨侧可调节袢钢板其实是一样的，仅仅是上下调换而已，也是ACL全内重建中最为理想的固定，就我而言，我更倾向于采用第2种方法，胫骨隧道可不是我们经常测量的，况且直视下收紧可调节袢钢板，看得见比感觉到相差的可不是一般的多。
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第4种股骨侧横穿钉，胫骨侧固定袢钢板。
这种组合固定方式肯定是ACL全内重建中更加质优价廉的固定（固定袢钢板和横穿钉都比可调节袢钢板便宜很多，可调节袢钢板也没有固定袢钢板那么牢靠），也可以算是最为理想的固定，只是掌握横穿钉的医生不是很多，大家都以为横穿钉操作繁琐，其中缘由只是大家不熟悉它而已。
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股骨侧横穿钉固定是不需要测量股骨隧道的全长的，我们只需要钻取2.5-3cm的半长隧道就行，胫骨侧隧道则需要测量，测量后选取相应的固定袢钢板，将编织好的移植腱固定袢钢板端先拉入胫骨侧隧道，袢钢板拉出至隧道外口，直视下可以看见，然后将股骨端拉入隧道，向近心端抽紧移植腱股骨侧尾端缝线，直视下可见袢钢板紧贴胫骨隧道外口，抽紧移植腱股骨侧击入横穿钉固定。这种组合固定方式最大的问题是横穿钉没有击入固定之前其套管（屈膝约120度安装）影响膝关节的屈伸。
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第5种股骨侧横穿钉，胫骨侧可调节袢钢板。
这种组合固定方式也是ACL全内重建中理想的固定，他没有第4种方法（股骨侧横穿钉，胫骨侧固定袢钢板）那样受到横穿钉套管的限制，胫骨侧隧道不需要测量隧道全长，不需要选袢，制作完隧道后将移植腱先引入股骨侧，抽紧，击入横穿钉固定，固定后拔出横穿钉套管，可以任意屈伸膝关节，将移植腱的另一端引入胫骨隧道，直视下收紧可调节袢钢板固定。
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相关文章认为ACL全内重建与传统ACL重建相比，减小了所需移植物的长度，所以单取半腱肌肌腱即可在大多数情况下移植物的直径达到要求（≥8mm），且保留股薄肌有利于术后膝关节屈曲及内旋功能的恢复。但我们认为其主要优点应该是保留更多的骨量，不损害隧道，万一以后需要进行翻修手术，相对传统的ACL重建手术而言更为容易。
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总的来说，ACL全内重建手术毕竟还算是新技术，创新尽管会带来新的问题，例如更准确的隧道测量、一旦引入移植腱出现肌腱松弛后想进一步处理会极其被动等等，但新技术就是为了解决更大的旧问题而来，新问题只要我们开动脑筋就能解决，所以。创新都应该获得鼓励，新技术值得推崇，我们为解决旧问题又面临新难题所付出的一切辛劳都只是为了众多ACL损伤患者获得更好的治疗！
作者简介
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米琨广西国际壮医医院（广西中医药大学附属国际壮医医院）骨关节与运动医学科主任，主任医师，教授。擅长关节损伤与疾病的诊治，各种复杂骨折及其并发症的治疗，四肢骨关节畸形的矫形，肢体功能重建，皮瓣移植以及现代先进的人工关节手术尤其是关节镜微创手术。创新了很多手术方法，治疗强调功能至上、力争重返运动。近十年来，全面开展了与国际先进水平接轨的肩、肘、腕、髋、膝、踝六大关节和肩锁关节、距下关节、跖趾关节等小关节的各种关节镜手术，并在关节镜下进行系列周围神经卡压综合征微创松解以及肌腱、滑囊病变切除等关节外伤病的处理。关节镜手术量超过1万例次，已经帮助160余家全国各地医院开展关节镜等各种高新难的骨科手术，并培养了150余名关节镜外科医生。现任中华医学会运动医疗分会下肢运动创伤学组委员、中国医师协会骨科医师分会运动医学工作委员会委员、国际关节镜-膝关节-骨科运动医学学会（ISAKOS）中国委员会华南区主任委员、国际矫形与创伤外科学会（SICOT）会员、SICOT中国部运动医学专业委员会委员、亚太膝关节-膝关节镜-骨科运动医学学会（APKASS）中国委员、国家卫健委内镜与微创医学全国医师定期考核专家委员会委员、中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会常委、中国西部运动医学与关节镜协作联盟委员会副会长、泛珠三角区域运动医学联盟理事会副会长、中华中医药学会运动医学分会常委、中国医学救援协会运动伤害分会常务理事兼西部联盟副理事长及关节运动伤害学组副主任委员、中国中西医结合学会骨科微创分会委员、中国中西医结合学会骨伤科分会运动医学及关节镜外科委员、中国医师协会运动医学医师分会健康科普专业学组委员、中国研究型医学院学会关节外科学专业委员会-膝关节部分置换研究学组委员、中国医师培训学院骨科专业学院运动医学学组委员。曾于2012年获第2届广西优秀医师奖，2017年获全国骨科运动医学最佳讲师，2018年获第三届中国最具影响力骨科讲师，2018、2019年连续两年跃身全国最具影响力骨科医师风云榜前20强，是国内著名的骨科运动医学与关节镜外科专家。
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